一、保險責任

 

1、醫療費

 

醫院：三級及以上公立醫院就診，首次可就近（當(dāng)天），用藥醫保範(fàn)圍内。

 

門診材料：醫療費發(fā)票原件，病例複印件，若受傷當(dāng)時在醫院内有進行相關檢查的如CT、MRI等也需要提供。

 

住院材料：出院小結，住院期間完整用藥清單(dān)，住院超15天的還(hái)需要提供完整的住院記錄。

 

2、誤工費用

 

誤工費核定天數：病假單(dān)（建休單(dān)）必須提供原件。如果沒有原件需要前往醫院告知醫生進行補(bǔ)開。出院小結住院期間默認不需要開具病假單(dān)。

 

舉例說明∶員工住院10天，出院後醫生開瞭(le)30天病假，理賠時按40天（30+10）作爲計算基礎(chǔ)。

 

實際工資的核定：受傷前（12個月）收入明細原件企業加蓋公章（如∶銀行流水、打款記錄等），受傷後（傷病期間）企業照常發(fā)放工資證明原件（如∶銀行流水、打款記錄等）受傷員工工資超過應稅标準的，還需要提供稅單(dān)複印件。

 

 

二、傷殘賠償金

 

1、傷殘等級認定

 

工傷認定書以及由當(dāng)地工傷指定的勞動能力鑒定委員會出具的傷殘(cán)鑒定書。

 

2、傷殘保險金的賠付

 

貴司與受傷員工簽署的賠償(cháng)協議影像件、貴司已将傷殘(cán)金支付給員工的轉賬憑證（一定要銀行轉賬）

 

3、傷殘(cán)金爲什麽(me)要企業險支付

 

根據《新保險法》第六十五條規定，責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償(cháng)的，保險人不得向被保險人賠償(cháng)保險金。所以若企業未産(chǎn)生損失的情況下，保險公司無法啓動賠付流程。

 

4、工傷傷殘鑒定怎麽做

 

員工發生工傷事故後，企業（事故發生後一個月内）或者員工本人（事故發生後一年内）向企業注冊地所在的社保中心遞交工傷認定材料，社保中心收到認定申請後會就事故性質進行認定，結合員工傷情再由社保中心安排時間進行傷殘(cán)鑒定。具體工傷認定及傷殘(cán)鑒定需準備(bèi)資料可以咨詢當地12333。

 

5、員工沒(méi)有工傷保險，可以去工傷部門認定嗎(ma)？

 

可以，員工沒有工傷保險也可以前往公司注冊(cè)地所在社保中心進行工傷認定及傷殘(cán)鑒定。隻是工傷保險不會進行賠償而已。

 

工傷部門傷殘(cán)鑒定費一般在200-500元之間，司法鑒定機構傷殘(cán)鑒定費用3000-5000不等。保單沒有此項賠償(cháng)項目，所以保險公司不承擔相應費用。

 

三、死亡賠償金

 

1、死亡員工身份證正反面複印件。死亡員工法定遺産(chǎn)繼承人（死者父母、死者配偶、死者子女）與死者之間關系證明。包括但不限於(yú)∶結婚證、出生證明、戶籍地派出所出具的關系證明。若戶口本複印件中同時存在死者與其法定遺産(chǎn)繼承人信息的，也可以用來替代上述單證。

 

2、所有法定遺産(chǎn)繼承人身份證正反面複(fù)印件。

 

3、死亡證明複印件（醫院開具的居民死亡確(què)認書或者戶籍派出所出具的居民死亡推斷(duàn)書）

 

4、工傷認定書複印件。

 

5、工傷(shāng)保險工亡待遇核定表複(fù)印件。

 

6、死亡賠償協議，協議中需列明工傷保險賠償金額及企業補(bǔ)償金額。（賠償協議需所有法定遺産(chǎn)繼承人簽字，若非法定遺産(chǎn)繼承人簽字必須提供由死者法定遺産(chǎn)繼承人出具的委托書，委托書需按手印）

 

 

四、特殊事故注意事項

 

1、員工或者公司有其他保險(xiǎn)是否可以理賠(péi)？

 

可以理賠，建議先行向其他保險索賠。等其他保險報(bào)銷後再看最終是不是還有費(fèi)用可以理賠。

 

2、誤工費(fèi)隻要醫院開的病假單(dān)都認可嗎?

 

不是，保險公司針對誤工費的賠償，會就傷情的合理建休天數給予綜合評定，對於(yú)明顯高出合理範圍的天數保險公司不予賠付。且最長賠償天數爲員工評定傷殘(cán)前一日。

 

3、如果員工不認可保險公司核定的天數怎麽(me)辦(bàn)?

 

員工若對於(yú)保險公司核定天數不認可的，可以前往保險公司指定的同司法鑒定機構進行三期鑒定，保險公司認可司法鑒定機構出具的休息期鑒定意見。但鑒定費保險公司不負責賠償(cháng)。

 

4、公司有一部分員工是退休返聘、一部分是實習生，這種工傷保險不給(gěi)予認定工傷及鑒定傷殘(cán)，那公司到哪裏去進行傷殘(cán)鑒定？

 

針對(duì)這類員工，在事先征得保險公司同意的前提下，可以前往保險公司指定的司法鑒定機構根據《人體損傷緻殘(cán)程度分級》的标準進行傷殘(cán)鑒定。

 

五、特殊事故場(chǎng)景下注意事項(xiàng)

 

1、交超事故

 

交通事故認定書一定要提供清晰複印件如果不是單(dān)車(chē)事故，需要出具。

 

對方不是機動車的（電瓶車、自行車等），提供交通事故調解書複印件，需要明確(què)對方賠償(cháng)的項目及金額。

 

對方是機動車的（私家車、出租車、公交車、貨車、摩托車等），提供對方保險公司（車險以及交強險）賠付結算單複印件，需要明確(què)賠償(cháng)項目及金額。

 

2、工作中猝死事故

 

事故發生當時的監控視頻，一定要轉存或者翻拍，工傷認定書複印件，事故發生後一定要第一時間通知保險公司，其他資料參(cān)考死亡賠償金準備(bèi)。

 

六、其他答疑

 

1、雇主險的有效理賠周期是幾(jǐ)年，涉及傷情嚴重的，治療時間超兩年如何處(chù)理?

 

雇主責任險索賠時效爲自事故發生之日起2年。若涉及傷情嚴重，本身治療存在長(zhǎng)期連續性，或者員工與企業在仲裁或者訴訟階段的確(què)實無法申請理賠的，可以向保險公司出具書面延期申請。

 

2、是否可以根據(jù)案件情況(kuàng)允許分兩次理賠？

 

如果此次事故同時涉及到需要索賠醫療費、誤工、傷殘金的。在明確(què)醫療費及誤工費已全部結清的情況下可以先行向保險公司申請索賠。待傷殘鑒定結束後再申請傷殘鑒定費用。不屬於(yú)上述情形的，不可以分開索賠。

 

3、員工和公司發(fā)生訴訟糾紛、保險公司是否可以代爲安排律師出庭?律師費(fèi)怎麽計算?

 

發生員工起訴單位的情況時，需第一時間聯系保險公司，保險公司會安排律師代爲出庭。相應的律師費會由保險公司與律所協商，被保險人先行墊付律師費後，待結案時不論是否勝訴保險公司均承擔(dān)由此次事故産(chǎn)生的律師費、訴訟費。

 

但是本身不屬於(yú)保險責任的案件保險公司不負責支付律師費(fèi)或訴訟費(fèi)等法律費(fèi)用。

 

4、如何確定職業病?

 

職業病的鑒定需要有工傷部門出具工傷認定書及職業病鑒定書。雇主險賠償(cháng)自認定爲職業病之日起的醫療費、誤工費、涉及傷殘(cán)的還可賠付傷殘(cán)金。